Secteur 7.73 Spécificités du secteur "Toxicomanies"

Le secteur toxicomanie de la FSPST regroupe en son sein 15 établissements de rééducation pour toxicomanes (conventions INAMI 7.73), qui ont la particularité de s’adresser à un public adulte ayant un problème de consommation abusive ou de dépendance à un produit psychotrope. Le traitement s’effectue dans des structures de soins spécifiques et adaptées au type de population rencontré, à leur mode de vie et à leurs diverses demandes. Celles-ci sont à mettre en rapport avec le parcours singulier du patient, que ce soit en ce qui concerne la remise en question de leur consommation ou bien encore l’expression d’une souffrance psychique, d’une dérive sociale. Ces structures correspondent donc à une offre de soins différenciée et spécifique. Globalement elles assurent le suivi de 4.124 patients (1) dont l’encadrement est assuré par 340,65 ETP (recensement effectué pour l’année 2011).
Le tableau ci-après reflète la distribution des différentes catégories de service par région, le nombre de personnes prise en charge au cours de l’année 2011, l’encadrement en ETP ainsi que les subsides en provenance de l’INAMI.

Au fil du temps, les différents établissements ont développé une expertise et une collaboration leur permettant la prise en compte efficace des différentes facettes de la problématique liée au domaine des assuétudes ainsi que l’élaboration d’un travail en réseau s’appuyant sur les complémentarités des différents services et la recherche de transversalité.


Réalité du travail de terrain

➢    Public cible
Le public rencontré par nos institutions est le plus souvent en situation de désaffiliation sociale et de grande vulnérabilité. Il nécessite aujourd'hui, pour être aidé, la mobilisation des conventions internationales de sécurité sociale, la mise en place de l'aide médicale urgente, permettant parfois le retour vers un régime d'assurance ordinaire. En effet,  selon nous au nom de la santé publique et de la cohésion sociale, il est de la responsabilité pour les institutions conventionnées d’accueillir ces publics non mutuellistes en leur sein.
Il est important aujourd’hui d’ajouter à ce tableau les aspects épidémiologiques posés par l'hépatite C et le retour des pratiques d'injection. En effet 80% des nouveaux cas  d’hépatites C proviennent aujourd'hui des publics d'usagers de drogue. De plus, on connaît mal l’appropriation des messages et conduites de réduction des risques dans ces sous-populations particulières et une diffusion accrue d’autres maladies classiquement plus sensibles à la RdR (HIV, HBV) n’est pas à exclure.

➢    Diversités des dispositifs
La réalité du travail réalisé dans les différents centres présente des aspects diversifiés.
Plus spécifiquement, les dispositifs mis en place dans un centre ambulatoire sont différents de ceux existant dans les centres de jour, les centres de crise ou encore dans les centres de postcure. Bien que l’approche de chaque centre soit singulière en ce qui concerne sa pratique clinique, certaines caractéristiques communes permettent une classification.
•    Les centres ambulatoires :
Les MASS et les centres de sessions  s’adressent en priorité à un public n’envisageant pas, du moins dans un premier temps, le sevrage et l’abstinence comme finalité à atteindre. Les usagers bénéficient d’une facilité d’accès, non liée à la remise en cause immédiate de leur consommation et dans certains cas l’accompagnement sera surtout centré sur la stabilisation de la consommation (prescription de produits de substitution) et la restauration d’un équilibre socio-sanitaire. Pour d’autres, l’arrêt de la consommation de produits psychotropes est le but recherché, pour d’autres encore  la prise en compte de la dimension relationnelle et affective constitue l’essentiel de leur motivation.  Ces structures prennent en charge un nombre important de patients. Ces dispositifs de première ligne assurent donc des missions de santé publique, basées sur l'accès au soin à bas seuil d’exigences et ce, pour une part grandissante, envers un public extrêmement précarisé et marginalisé.
•    Les centres de jour :
Les centres de jour apportent la spécificité d'un accompagnement de jour, c’est-à-dire qui réponde au besoin d’un encadrement soutenu, basé sur le quotidien des consultants, structuré et structurant, mais qui préserve ou permette un enracinement social, familial et professionnel.
Ce type d’accompagnement est, en quelque sorte, un "moyen terme" entre le séjour résidentiel, qui offre un encadrement à plein temps et le suivi psycho-social ambulatoire, qui se traduit par des rendez-vous précisément échelonnés. Il présente aussi l'intérêt d'un travail au sein même de l'environnement des patients.
•    Les centres résidentiels :
Ils  se déclinent  en centre de crise, en centre de court séjour, en centre de postcure et en communautés thérapeutiques. A l’heure actuelle, les structures résidentielles sont confrontées à une demande importante des usagers dépassant largement leur capacité d’accueil.  
Le dispositif résidentiel présente une offre multiple et variable : individuelle et/ou communautaire, courte ou longue durée,  méthodologie différente,  … Ils répondent aux besoins des usagers, à leurs parcours de vie et également aux demandes de l’entourage. Ils promeuvent l’accueil et l’accompagnement de l’usager en vue de l’amélioration de sa qualité de vie. A la lumière des demandes, les structures résidentielles prouvent leur utilité et leur pertinence dans l’accompagnement de l’usager vers un mieux-être.

➢    Complémentarités et perspectives

Outre ces différences relevant de la diversité des dispositifs thérapeutiques, nos structures, ont la caractéristique commune de s’exercer dans le champ de la santé mentale et de s’adresser à une population présentant des troubles complexes et chroniques et dont la prise en charge s’étend généralement sur plusieurs années au cours desquelles apparaissent en alternance des périodes de stabilisation et de rechutes, faisant partie intrinsèque de l’évolution du processus de soins. Pour ces raisons, nous défendons le maintien de la diversité et de la complémentarité des structures en lien avec les besoins de l’usager en insistant sur la nécessaire continuité des soins et des services (cf. l’abécédaire rédigé dans le cadre du suivi de la conférence de consensus Wallonie -Bruxelles). Nous défendons également la liberté des usagers de circuler entre les différentes régions et communautés de notre pays. Les usagers doivent garder la possibilité de choisir le lieu où ils souhaitent être aidés. Cette idée correspond entre autres au caractère « nomade » de la personne dépendante. Par ailleurs, le lieu d’habitat ne peut pas influencer le critère de financement futur.

L’accueil effectué dans nos services nécessite un déploiement important de nos forces de travail et doit être reconnu et valorisé dans le cadre de nos subventions. Il importe de tenir compte des spécificités des grandes villes et de la « cosmopolitisation » des publics. Sur ce plan, afin de réduire les pertes liées aux actes insolvables, nos institutions suggèrent une adaptation des conditions de valorisation financière des actes prestés qui correspondent au profil social de cette partie de la population.
Il importe également de veiller à ce que  l’encadrement professionnel de type pluridisciplinaire actuellement  mis en place puisse continuer à s’exercer au minimum dans les conditions actuelles  et que l’ensemble du processus de traitement, son évolution, et son évaluation  continue à être réalisé en concertation avec les autorités qui nous subventionnent.  

Au-delà du  maintien de ces dispositifs, il importe également de valoriser tout un ensemble de pratiques et d’initiatives que certains membres ont développé (accompagnateurs sociaux, salles de consommation à moindre risque, housing-first) et qui visent à toucher des publics encore plus marginaux. Nous estimons qu’il convient également de soutenir les équipes dans ces prises en charge de plus en plus lourdes et complexes, et de souligner l’insuffisance des budgets disponibles notamment pour les besoins de formation du personnel thérapeutique.
Les difficultés rencontrées et les limites de nos actions
Au fil des années nous constatons que le travail propre à notre secteur s’est considérablement élargi à toute une série de nouvelles approches et de nouvelles pratiques venant compléter peu à peu l’offre de soins, ce dont nous nous sommes réjouis. Parallèlement, le nombre de personnes souffrant de problèmes d’assuétudes n’a jamais cessé d’augmenter. L’expression de ce phénomène s’est également modifiée au sein de la population (dépendances à plusieurs substances, apparition de nouvelles substances, binge drinking,…) et est couplée à une explosion de la souffrance psychique touchant toutes les couches de notre société. Face à cela les réponses apportées s’avèrent parcellaires et  parfois inefficaces.
Notre pratique professionnelle a dû s’adapter à cette évolution en faisant preuve de souplesse et de créativité. Des mises en commun et des pratiques  spontanées de travail en réseau  ont vu  le jour.   Celles-ci font désormais partie, à juste titre,  de « l’arsenal » que doit comporter tout nouveau projet désireux de s’inscrire dans le champ de la santé mentale. Actuellement le projet de réforme des soins en santé mentale préfigure de nouvelles pratiques où nous serons davantage encore sollicités.
Cependant les moyens humains et financiers pour développer ce genre de pratiques ne sont pas pris en compte. Il y a donc là un paradoxe à prétendre que la prise en charge de situations de plus en plus complexes peut s’effectuer avec de moins en moins de moyens. Au contraire, la mise à plat des problématiques rencontrées indique que de nombreux projets devraient être mis en place pour rencontrer les besoins des usagers de nos services, que ce soit dans le domaine de la réinsertion socioprofessionnelle, celui de la parentalité, ou de structures résidentielles destinées à l’accompagnement et à la mise en autonomie.  Nous pensons que l’analyse trop souvent entendue consistant à dire que l’on va faire mieux en utilisant de manière plus efficace les synergies entre services est le reflet d’une rhétorique qui méconnait les situations rencontrées sur le terrain.

A ces difficultés vient s’ajouter le fait que, pour bon nombre de nos services, une partie importante du travail réalisé ne donne lieu à aucune subvention et vient accroître la charge de travail réalisé. (Travail avec les illégaux, patients sans mutuelle,…).

Proposition : Notre secteur demande que soient définis, en concertation avec les pouvoirs publics et subsidiant, l’évaluation de nos besoins réels ainsi que l’élaboration et la programmation des politiques sociales et de santé efficientes à mettre en œuvre pour répondre aux défis actuels et futurs.  



 


1 Il est à noter qu'un grand nombre de prestations produites par les centres ambulatoires ne peuvent donner lieu à aucune facturation (patients non en ordre de mutuelle, sans domicile fixe ou illégaux). Selon les services cela peut représenter entre 15 et 30 % de leur volume d'activité.

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